El mérito como criterio en el triaje

(1) La pandemia de covid en sus distintas oleadas nos ha llevado una y otra vez a confrontarnos con la espinosa cuestión ética del triaje.

En realidad, la cuestión de fondo es tan vieja como la medicina. Los recursos, lo sabemos, son limitados; no hay médicos, enfermeros, camas, remedios, etc. para todos los pacientes y, por tanto, hay que hacer una selección de los futuros beneficiarios (hay que efectuar un triaje). Así, algunos recibirán la atención y el cuidado necesarios –y tendrán más chances de reponerse–, mientras que a otros – trágicamente– habrá que dejarlos morir.

El triaje nos pone de lleno frente una situación tan difícil y odiosa que la primera idea que se nos ocurre a todos es la de aumentar, cueste lo que cueste, los recursos disponibles.

De hecho, esta opción fue la seguida en distintas etapas de la pandemia. Por ejemplo, en los primeros meses de 2020 la Lombardía, una de las regiones más ricas de Italia, vio aumentar vertiginosamente el número de pacientes que necesitaban tratamiento respiratorio de complejidad. La región no estaba preparada para un desafío de esas características. Como en un primer momento no había respiradores para todos, muchas personas, sobre todo mayores, tuvieron que morir.

Como se sabe, las autoridades italianas reaccionaron prontamente y, una vez superado el impasse, el país se equipó mejor en espera de las próximas oleadas de casos. Hoy en Italia el problema principal ya no es la escasez de respiradores.

Pero lo cierto es que ninguna sociedad puede prepararse óptimamente para enfrentar una emergencia sanitaria sin descuidar otras áreas igualmente importantes (incluso en el ámbito de la salud). La tan mentada finitud humana significa, entre otras cosas, que los recursos médicos siempre serán limitados, no importa cuánto invirtamos.

(2) Permítanme ponerles un ejemplo más reciente. En estos días estamos transitando la quinta ola de la pandemia en Europa. A pesar de que la nueva variante –la ómicron– es menos patogénica, el número de pacientes graves con covid ha llegado a los niveles máximos. Esto plantea dos tipos de situaciones:

Situación a: En los hospitales vuelve a no haber personal ni camas para tratar a todos los ingresados. ¿Cómo decidir a quién hospitalizar cuando, improvisamente, se desocupa una cama? ¿Hay que aceptar al paciente a, a pesar de su edad avanzada y su estado de salud afectado por otras enfermedades crónicas, o al paciente b, que debido a su juventud tiene más chances de salvarse, a pesar de haber llegado al hospital (digamos) media hora más tarde que a?

Situación b: Notemos que incluso cuando nuestros hospitales no puedan atender a todos los enfermos graves de covid, lo cierto es que están en condiciones de tratar a un número importante de ellos gracias a que ha suspendido el tratamiento de enfermos con otros problemas, muchas veces tan o más graves que los infectados por el coronavirus. Hay personas con insuficiencia cardíaca o con tumores malignos que han visto postergados sus tratamientos porque la pandemia nos ha llevado a priorizar los casos de covid. ¿Es justo que así sea?

(3) La cuestión ética que plantea el triaje ha ido adoptando a lo largo de 2021 un nuevo cariz a medida que la vacuna comenzó a administrarse exitosamente en cada vez más franjas de la población. Hoy la vacunación, al menos en los países de ingresos altos y medios (entre los cuales se cuentan varias naciones latinoamericanas, a pesar de los amplios sectores de la población que viven en la pobreza), ofrece una protección segura y eficaz a niños y viejos, a hombres y mujeres, a negros y blancos, a sanos y enfermos.

Sin embargo, hay un grupo considerable y recalcitrante de la población que no quiere vacunarse. No importa ahora cuáles sean los motivos de esa decisión, aunque no conozco ningún argumento sólido proveniente de los negacionistas, pero ese es otro tema. También los fumadores actúan irracionalmente y en una sociedad moderna cada uno puede hacer con su vida lo que se le cante (mientras, obviamente, sus acciones no afecten a otros).

Si Juan y María no quieren vacunarse (pudiéndolo hacer sin complicaciones ni costos, tal como es el caso en Grecia, en Inglaterra y en Argentina) y se quedan encerrados en sus hogares, pues ¡todo bien!. Pero si Juan y María salen, circulan libre e irresponsablemente por la ciudad, se contagian del virus y, peor aún, lo pasan a otros, entonces su conducta es, al menos, tan reprochable como la del fumador que no solo fuma entre las cuatro paredes de su cuarto, sino que lo hace en público, poniendo en riesgo la salud de terceros.

(4) Vamos ahora al punto de esta entrada. Si en el hospital de la ciudad de Juan y de María queda solo una cama de terapia intensiva disponible y caen contemporáneamente al nosocomio dos pacientes, Juan y Pedro, ¿a quién debe dársele prioridad? Supongamos que Pedro, siguiendo escrupulosamente las directivas del Ministerio de Salud, se haya puesto la pauta completa además de la dosis de refuerzo. ¿No es entonces justo que, en igualdad de condiciones, deba dársele la atención necesaria a este último, dejándolo a Juan librado a su suerte (porque él así lo quiso, no nos olvidemos)?

Peter Singer, en un artículo publicado recientemente en Project Syndicate, argumenta que sí, que hay que proceder de esa manera, por más “despiadada” que nos resulte a primera vista (subrayo lo de a primera vista). Cuando llega el momento de realizar el odioso triaje, el vacunado debe tener prioridad sobre el no vacunado.

Por supuesto, para fijar este criterio de selección es importante estar seguros de que el paciente rechazado no se haya vacunado tan solo por decisión personal. Si Juan no se vacunó porque los médicos le desaconsejaron la inoculación debido a ciertos riesgos que lo conciernen a él muy especialmente, por ejemplo, debido al riesgo de padecer un shock anafiláctico, entonces estamos ante un caso totalmente distinto y la condición de no vacunado no cuenta en el triaje entre Juan y Pedro.

(5) Concuerdo plenamente con Singer: debemos respetar la libertad individual lo más posible, pero el ciudadano debe saber que el uso de su libertad va de la mano de la conducta responsable. En otras palabras, todo personal choice se acompaña de una personal responsibility, para ponerlo en términos del autor.

¿Por qué nuestras sociedades tienen empacho en decir claramente las cosas? ¿Por qué nos cuesta tanto afirmar de manera inequívoca: “El ciudadano que no quiera vacunarse, que no se vacune, es parte de su libertad; pero que sea consciente de que, actuando de esa manera, no recibirá la atención médica necesaria en el caso de que la necesite y los recursos sean escasos”?

Claro que no todos están de acuerdo con Singer. Quisiera mencionar un artículo de Olivia Schuman et álii que defiende la tesis según la cual todos deberían tener la misma chance de acceder a la última cama de terapia intensiva, tanto el que se vacunó como el que no. ¿Por qué argumentan de tal manera estos autores? Básicamente, por dos motivos.

Antes que nada, una aclaración. Los autores basan sus consideraciones en lo que viene sucediendo en los Estados Unidos, por tanto el ámbito de aplicación de sus razonamientos se restringe casi enteramente a esa nación. Yo creo que tanto en Europa como en Latinoamérica la situación es distinta y, por lo tanto, aquí no se aplica directamente lo que dicen.

El primer motivo es, según estos autores, que en los EE.UU. la vacunación no ha sido equitativa o, mejor, no ha sido igualmente fácil de acceder para todos. La discriminación y exclusión estructurales de la sociedad norteamericana han calado hondo y, así, han afectado sobre todo a las minorías de hispanos, negros y asiáticos. En otras palabras, los autores dan a entender que muchos no vacunados han quedado sin las defensas necesarias, no tanto porque no había dosis para ellos, sino porque al ser víctimas de una discriminación sistemática han internalizado esas estructuras de dominación y, por ello, no han podido o querido ir al centro de vacunación de su barrio, etc.

Personalmente, me cuesta entender estas razones, pero como no conozco la sociedad norteamericana más que superficialmente, prefiero no opinar. Si es cierto lo que dicen Schuman y sus colegas, entonces privar por ejemplo a un hispano de la última cama de terapia intensiva porque no se vacunó es discriminarlo doblemente.

De todos modos, si atiendo a las noticias que me han venido llegando de los Estado Unidos, muchos de los no vacunados no son ni hispanos, ni negros, ni pobres, sino blancos, republicanos y de clase media o trabajadora. Si un Juan negacionista de estas características étnicas y sociales llega al hospital de su ciudad en busca de una cama de terapia intensiva, ¿es justo que se la den? No sé por qué los autores ni siquiera mencionan un caso como este.

El segundo motivo es más general y, en resumidas cuentas, podría formularse de esta manera. Si uno introduce el criterio de la vacunación (“vacunados sí; no vacunados, lo siento mucho”), lo que está haciendo, en el fondo, es adoptar un criterio ligado al mérito y –siempre según los autores– el acceso a la salud no puede estar restringido por criterios meritocráticos. Un no vacunado porque simplemente no quiere vacunarse ha de contar con las mismas chances de ser hospitalizado que una persona que no solamente se ha vacunado en tiempo y forma, sino que además ha hecho todo lo posible por cuidarse. El punto es que, nos dicen Schuman y sus colegas, si introducimos criterios ligados al mérito, socavamos las bases de la confianza del ciudadano en el sistema sanitario. En palabra de los autores: “Las instituciones sanitarias debe evitar la asignación basada en el mérito, porque eso erosiona los estándares éticamente justificables que se orientan al beneficio y la equidad”.

Yo no creo que sea así. En todo caso, en ellos recae el onus probandi. Por lo pronto, para mí se trata de una afirmación infundada. Por el contrario, me parece que si una sociedad establece de manera clara y con suficiente tiempo de antelación criterios basados en el mérito (desert-based criteria), entonces no hay nada que pueda resultarle contraproducente o autodestructivo.

Por supuesto, esto no significa que la sociedad deba volverse fría y desconsiderada. Si el Juan de nuestro primer ejemplo llega al hospital, pero la última cama de terapia intensiva es para Pedro, algo podemos y debemos hacer por piedad para, al menos, brindarle un mínimo de socorro y paliación al moribundo. Establecer que el mérito es uno de los criterios para aceptar o rechazar a un paciente a la hora de efectuar el triaje, no significa que debamos dejar morir como perros a los que han sido rechazados.

Bibliografía

Peter Singer, “Victims of the Unvaccinated”, Project Syndicate, 5 de enero de 2022

Olivia Schuman et al., “COVID-19 Vaccination Status Should Not Be Used in Triage Tie-Breaking”, Journal of Medical Ethics, 2022

Acerca de Marcos G. Breuer

I'm a philosopher based in Athens, Greece.
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