A veces se dice, y no sin razón, que las leyes van por detrás de los cambios sociales. Lo que se quiere dar a entender es que en muchos casos el parlamento aprueba leyes que permiten y regulan fenómenos que, de hecho, ya son moneda corriente.

Sin embargo, no es infrecuente que también se dé lo contrario, esto es, que se sancionen leyes “de avanzada” y que la realidad sea la que esta vez se quede atrás. La sola entrada en vigor de una nueva normativa no cambia como por arte de magia una realidad social anquilosada. Basta pensar el triste caso de muchos países retrógrados que poseen constituciones modelos.

Con las dos leyes de muerte digna en Argentina -las leyes 26.529 y 26.742, ambas aprobadas en 2012- pasó algo similar a lo que notábamos: por un lado, la normativa no hizo más que juridificar algo que, de hecho, ya se había vuelto realidad en muchas partes de nuestra sociedad, pero, por otro, estableció un amplio marco legal para la acción en el ámbito sanitario que dejó a muchos sin saber bien qué hacer.

Hay un estudio de Birgitt van Oorschot y Alfred Simon que en este sentido me parece sumamente aleccionador. Los autores constatan que en Alemania, y debido a la confusión conceptual que reina también allí en torno a la cuestión de la muerte digna, muchos profesionales de la salud terminan llevando a cabo prácticas ilícitas (pero que ellos, en su ignorancia, consideran lícitas), mientras que también se da lo opuesto, es decir, que un grupo no insignificante de médicos, enfermeros, etc., termina no haciendo ciertas cosas lícitas por creer que están prohibidas.

En este contexto se inserta el libro que tengo entre manos, cortesía de dos de sus autores, Soledad Ripoll y Carlos Soriano, y que se titula Muerte digna. Guía para la adecuación del esfuerzo terapéutico, Córdoba: El Emporio, 2012.

Esta obra, que ya va por su segunda edición, nació de un cúmulo de análisis llevados a cabo por los miembros del comité hospitalario de bioética del Hospital Municipal de Urgencias de Córdoba, Argentina.

El esfuerzo terapéutico, esto es, el conjunto de acciones que el personal sanitario puede realizar y que incluye tratamientos farmacológicos, quirúrgicos, kinesiológicos, biotecnológicos, etc., es, en principio, algo bueno: la medicina hoy puede salvar de la muerte a un paciente echando mano de recursos y técnicas que hasta hace solo una generación atrás eran impensables. Ahora bien, en ciertos casos específicos, ese esfuerzo terapéutico se vuelve problemático, cuando no directamente nefasto. ¿Es conveniente, por ejemplo, seguir aplicando un enorme esfuerzo terapéutico en el caso de un paciente que ya desde hace un año se encuentra en estado vegetativo? ¿Es éticamente correcto someter a un paciente plenamente consciente pero en un estadio terminal al esfuerzo terapéutico, cuando ese paciente rechaza esos tratamientos que, a su entender, solo le prolongan una existencia plagada de sufrimientos?

Esta Guía se propone, precisamente, arrojar luz sobre estas cuestiones delicadas pero que ya forman parte de la cotidianidad de los médicos que trabajan en los hospitales de urgencias. Sobre todo, cuando las leyes de 2012 establecieron o ampliaron una serie de derechos de los ciudadanos en materia sanitaria. A partir de allí ha quedado claro que el paciente puede rehusar un determinado curso de acción terapéutico toda vez que ello colisione con su concepción del buen vivir (y, por ende, del buen morir).

Esta Guía es, por tanto, un primer paso destinado, ante todo, a clarificar qué es lo que podemos y qué es lo que no podemos hacer a partir de la nueva ley; esa claridad es fundamental para que médicos, pacientes y allegados decidan sin temor a sanciones legales. En segundo lugar, el libro busca orientar el accionar del personal sanitario especialmente en el ámbito de la emergentología y la terapia intensiva.

Este libro no es, tal como lo expresan los autores, una colección de recetas ni un manual de instrucciones de cómo actuar concretamente en tal o cual situación. Semejante texto en el ámbito bioético no existe ni existirá jamás: nadie podrá ahorrarnos la tarea de pensar y el desafío de decidir libre y responsablemente. Todo lo que nos puede dar la bioética –y no es poco– son elementos para lograr una toma de decisión madurada e informada.

En todo esto, hay un elemento cultural que es de suma relevancia y que los autores mencionan nítidamente: tenemos que dejar de ver a la muerte como si fuese indefectiblemente un fracaso médico. Hay pacientes que ya no podrán volver a ser nunca más seres conscientes; otros son aún conscientes de su estado, pero el grado avanzado de su enfermedad incurable los lleva a entender que una muerte a tiempo es lo mejor que puede sucederles. Es que la muerte, in abstracto, puede ser siempre algo malo; pero en concreto, en ciertas situaciones específicas, puede volverse un bien.

La Guía que nos ocupa se compone esencialmente de tres partes. En primer lugar, el marco teórico trata una serie de cuestiones que tienen que ver con las nuevas posibilidades que ofrece la medicina en una sociedad cambiante y, en particular, en una cultura cada vez más enraizada en el principio de la autonomía del ciudadano/paciente. Allí los autores dicen con una precisión encomiable:

Se debe considerar aquí el principio de autonomía que prevé que los pacientes deben participar en las decisiones que comprometen su cuerpo y su salud y que el fin moral de la medicina es promover los mejores intereses de los pacientes. Los individuos autónomos deben poder decidir acerca de la forma en la que quieren morir, según valores que han regido su vida, siempre que así lo deseen, aportando el contenido de esos valores. (pág. 20)

La segunda parte del libro consiste justamente en una guía para la adecuación del esfuerzo terapéutico. En veintiséis puntos los autores ofrecen pautas concretas para orientar o reorientar el actuar de los médicos que abordan pacientes que, en solo una minoría de los casos, podrán curarse y volver a ser aproximadamente tal como eran antes (por ejemplo, porque han sufrido un accidente con traumatismos severos).

Por último, el libro cierra con un valioso glosario, en el que se definen escueta pero claramente los principales conceptos jurídicos y bioéticos implicados, desde “actos autónomos” hasta “vulnerado”, pasando por “futilidad de un tratamiento”, “paciente terminal” o “soporte vital”, entre tantos otros.

No me resta más que aplaudir este intento pionero por establecer una guía que aclare nuestros conceptos y que ponga a nuestra disposición elementos para orientar el actuar médico, guía además escrita con la profesionalidad pero también con la humanidad que se espera de los galenos. Ojalá la Guía pueda verse ampliada y enriquecida en sucesivas ediciones gracias a las nuevas reflexiones y observaciones que seguramente el comité hospitalario habrá ido acumulando en los últimos años.