En esta entrada quisiera discutir algunos aspectos de la sedación paliativa, siguiendo el hilo de la reflexión iniciada en la nota anterior. (Para la redacción de esta entrada me he basado en algunos artículos que cito al final.)

(1) ¿En qué casos es posible recurrir a la sedación paliativa?

La respuesta que nos da la medicina paliativa a esta pregunta es la siguiente: en todos los casos en que los pacientes presenten dolores y otros síntomas considerados intratables o refractarios, tales como el delirio, la disnea, las convulsiones, etc.

Convengamos en la siguiente definición de sedación paliativa: “Depresión inducida farmacológicamente del nivel de conciencia del paciente a fin de aliviar síntomas que no puede ser mitigados de ninguna otra manera” (cf. esp. Materstvedt y Bosshard, 2009). También puede entenderse la sedación como un “tratamiento excepcional” o “último recurso” para afrontar síntomas refractarios (ver Colburn y Johnston, 2023).

Un gran tema de discusión entre los paliativistas es si el sufrimiento que normalmente se llama “moral” o “existencial” puede incluirse en la lista de los síntomas indicados. Mi opinión –y en este punto sigo, entre otros, a Cassell y Rich (2011)– es que sí, que habría que incluir este aspecto entre los síntomas mencionados. El que una persona se sienta psicológicamente abatida a causa de su enfermedad no es algo menor ni menos importante que, por ejemplo, el dolor “físico” implacable, la disnea intratable, etc., por más que ese sufrimiento psicológico no tenga una causa orgánica directa.

Esta cuestión está vinculada íntimamente con la siguiente:

(2) ¿Qué tipos de sedación paliativa están a disposición de la medicina dedicada a la paliación?

Aquí hay dos grandes categorías. La primera tiene que ver con la duración prevista de la sedación, la segunda con la profundidad.

En lo que hace a la primera categoría, tenemos la sedación temporal o transitoria; la intermitente; y la indeterminada o continua hasta el fallecimiento del paciente. O sea, la sedación puede ser, por lo pronto, por solo unas horas o días, para luego hacer volver al paciente al estado de conciencia –obviamente, esperando que esa fase de sedación haya surtido efecto, esto es, haya al menos morigerado la intensidad de los síntomas iniciales–. Si se sospecha que esa mejoría será mínima o muy limitada, se puede optar por la sedación intermitente, con la esperanza que el paciente finalmente mejorará después de una fase más larga (intermitente) de sedación. Por último, si no hay posibilidad de que el paciente mejore ni siquiera tras una sedación de tipo intermedio o intermitente, se puede optar por la sedación continua hasta el fallecimiento del enfermo. (Está claro que acá no tiene sentido despertar al paciente en ningún momento, porque ya no hay probabilidad de que los síntomas cedan en intensidad.)

En lo que respecta a la segunda categoría, tenemos la sedación mínima, la moderada y la profunda. La opción por un grado u otro depende, obviamente, de la capacidad de mejoría del paciente. En algunos casos, los síntomas del paciente pueden aliviarse con una sedación mínima (aquí el enfermo retiene un cierto nivel de conciencia) o moderada (aquí la persona se encuentra en un estado comparable a la somnolencia). Sin embargo, en otros casos los síntomas son tan pertinaces que solo pueden tratarse gracias a la sedación profunda, en la que el paciente pierde la conciencia y se encuentra en un estado de coma inducido.

A fin de completar este esquema cito a Morita y colegas (2017), que distinguen la sedación gradual de la repentina. En otros términos, según estos autores el paliativista puede sedar al paciente gradualmente, comenzando paulatinamente desde la fase mínima y pasando a las siguientes si es necesario, o puede hacerlo directamente de un modo repentido (por ejemplo, llevar al paciente al estado de sedación profunda sin escalonar el proceso).

Por los diversos artículos aparecidos en este blog, está claro que lo que a mí me interesa resaltar es el caso de la sedación profunda y continua hasta la muerte del paciente, ya que aquí se establece una similitud con la práctica eutanásica. Esta observación me da pie para pasar a la tercera pregunta.

(3) En el caso de la sedación profunda y continua hasta el fallecimiento, ¿es correcto interrumpir todo tipo de tratamiento “extra” de sostén vital, en especial, la nutrición y la hidratación artificiales?

De nuevo, a juzgar por la bibliografía disponible (ver abajo) aquí parece no existir consenso entre los profesionales. Sin embargo, en mi opinión está claro que, en casos como el que ahora estamos discutiendo (sedación profunda y continua hasta el fallecimiento), es correcta la interrupción de todo sostén vital: ventilación mecánica, terapia farmacológica, nutrición e hidratación por sondas, etc. La razón de mi posición es doble.

Por un lado, el paciente sedado profundamente ya no sufre (de allí el recurso a la sedación) y por tanto no puede sentir sed, tener hambre, tener la sensación de la boca seca, experimentar asfixia, etc. Por otro lado, el retiro de todo sostén vital contribuye a acelerar la llegada de la muerte. Independientemente de cuál sea la intención del médico paliativista al iniciar la sedación profunda y continua (ver la discusión de la nota anterior), el resultado salta a la vista: será la muerte del paciente. Dado que no es posible volver a despertar al paciente, es mejor entonces no prolongar la duración de la sedación, porque esta supone un desgaste emocional innecesario no solo para los familiares y amigos del paciente, sino también para el personal paliativo a su cargo. En otras palabras, si la decisión es iniciar la sedación profunda y continua “porque no hay más alternativa”, entonces lo mejor es hacer que esta fase sea lo menos larga y tortuosa para todos los que están a cargo del moribundo.

Ligado a lo anterior aparece un tema no menor, el de los costos. Mantener sedado profunda y continuamente a un paciente a la espera de que “la naturaleza siga su curso” o “Dios finalmente se lo lleve”, pero al mismo tiempo seguir hidratándolo o alimentándolo artificialmente, es extender innecesariamente la internación del enfermo, con todo el derroche de recursos que eso implica. En sistemas sanitarios con grandes carencias como el argentino, este no es un aspecto despreciable.

(4) ¿Quién decide si el paciente debe someterse a una sedación (del tipo que sea)?

Para mí, que centro la discusión bioética en torno al principio de la autonomía y la autodeterminación, es el enfermo mismo. El médico no puede decidir sedar al paciente sin consultarle antes –obviamente, toda vez que este sea aún consciente y tenga la capacidad jurídica necesaria para decidir–.

El médico, gracias a su formación y su experiencia, puede proponer la sedación, incluso puede recomendar insistentemente esa vía, sobre todo si ve que no existen alternativas viables. Pero en ningún caso puede ignorar la voluntad del paciente.

Resumiendo: la sedación puede ser una medida solicitada por el paciente mismo (y en ese caso corresponderá al médico decidir acerca de su conveniencia, con lo cual en este caso podemos hablar de una decisión compartida entre el paciente y el médico), o bien puede ser una medida indicada por el médico para lo cual es imprescindible al menos el consentimiento informado del paciente.

Ahora bien, ¿qué sucede si el paciente ya no puede decidir sobre su futuro, por ejemplo, por encontrarse muy debilitado física y mentalmente? En tal circunstancia, el médico deberá decidir el inicio de la sedación en un diálogo con el o los familiares a cargo. En otras palabras, aquí es central el consentimiento informado del representante del paciente. (Incluso puede ser que el paciente haya dejado a su representante legal una lista de declaraciones anticipadas en las que estableció oportunamente su voluntad; en este caso, tales declaraciones tendrán prioridad.)

En este contexto, es interesante mencionar algunos datos tomados de un estudio de Rietjens y colegas (2006). Según estos especialistas holandeses, en los Países Bajos, entre el 4 y el 10 % de todas las muertes anuales se deben –como “detonante final”– a la sedación profunda y continua. Solo en la mitad de esos casos (digamos, de un 2 a un 5 %) los pacientes habían solicitado previamente, ellos mismos, la sedación “terminal” o dado su consentimiento informado a la propuesta del médico. En casi todos los casos restantes, la decisión había sido tomada por el médico junto con los familiares sin consultar al paciente (por no ser ya posible esa consulta).

Una observación al margen: según el estudio apenas citado, no habría en Holanda casos marcados de paternalismo médico, esto es, de decisiones tomadas exclusivamente por los médicos sin consultar a los pacientes o, al menos, a sus familiares en los casos en que los enfermos ya no fueran capaces de decidir. De todos modos, como sostienen Raus y sus colegas (2011), la sedación terminal se presta más fácilmente a abusos de tipo paternalista que el suicidio asistido. (Esto lo menciono porque algunas personas se oponen al suicidio asistido por los posibles abusos que podrían darse sin tener en cuenta que la sedación terminal es mucho más susceptible a manipulaciones de todo tipo.)

De todos modos, aquí me parece importante resaltar que, en muchos casos, cuando el paliativista sugiere la sedación continua y profunda, el paciente ya se encuentra “en las últimas”, esto es, en lo que sin temor a equivocarnos podríamos llamar “sus últimas horas” –o, a lo sumo, “sus últimos días”–. (Ver Robles y colegas, 2022.)

(5) ¿Cuál es la diferencia entre la sedación profunda y continua hasta el fallecimiento y la eutanasia?

Quisiera comenzar aclarando que esta distinción no puede ser siempre tajante. En los países en los que la eutanasia es legal –y entre los profesionales que están a favor de la asistencia médica a la muerte (eutanasia y suicidio asistido)–, se subraya más bien la continuidad entre la práctica sedativa y la práctica eutanásica. En cambio, en las sociedades en las que esta última práctica es ilegal –y entre los profesionales que están en contra de ella–, se tiende a resaltar las diferencias entre una vía de acción y la otra. (Este aspecto está muy bien señalado en Colburn y Johnston, 2023).

De todos modos, es posible remarcar los siguientes aspectos diferenciadores.

(a) El motivo principal de los que solicitan la eutanasia es el alivio del sufrimiento moral o existencial (el poner fin a la “indignidad” de su situación), mientras que la razón fundamental para la sedación sigue siendo la mitigación de los síntomas refractarios de origen casi siempre orgánico (dolor, vómitos, etc.).

(b) La decisión de proceder a la sedación profunda y continua hasta la muerte se da cuando el paciente se encuentra ya en la fase final, esto es, en lo que son sus últimas horas o sus últimos días, mientras que la opción por la eutanasia se da generalmente varias semanas antes de lo que, por todo lo que puede preverse, serían los días finales del interesado. En otras palabras, el fenómenos de acortamiento de la fase final es mucho más claro en el suicidio asistido y la eutanasia.

Sin embargo, insisto, estos aspectos son relativos. Por ejemplo, un paciente puede solicitar la sedación final por varios motivos, incluyendo el sufrimiento psicológico extremo en que se halla, o puede solicitarla varias semanas antes de lo que sería su “fin natural”.

Bibliografía

Arantzamendi, M., Belar, A., Payne, S., Rijpstra, M., Preston, N., Menten, J., … & Centeno, C. (2021). Clinical aspects of palliative sedation in prospective studies. A systematic review. Journal of pain and symptom management, 61(4), 831-844.

Cassell, E. J., & Rich, B. A. (2010). Intractable end-of-life suffering and the ethics of palliative sedation. Pain Medicine, 11(3), 435-438.

Colburn, B., & Johnston, B. (2023). Palliative sedation: autonomy, suffering, and euthanasia. Current Opinion in Supportive and Palliative Care, 17(3), 214-218.

Cowan, J. D., & Walsh, D. (2001). Terminal sedation in palliative medicine–definition and review of the literature. Supportive Care in Cancer, 9(6), 403-407.

Materstvedt, L. J., & Bosshard, G. (2009). Deep and continuous palliative sedation (terminal sedation): clinical-ethical and philosophical aspects. The Lancet Oncology, 10(6), 622-627.

Morita, T., Imai, K., Yokomichi, N., Mori, M., Kizawa, Y., & Tsuneto, S. (2017). Continuous deep sedation: a proposal for performing more rigorous empirical research. Journal of pain and symptom management, 53(1), 146-152.

Raus, K., Sterckx, S., & Mortier, F. (2011). Is continuous sedation at the end of life an ethically preferable alternative to physician-assisted suicide?. The American Journal of Bioethics, 11(6), 32-40.

Rietjens, J. A., van Delden, J. J., van der Heide, A., Vrakking, A. M., Onwuteaka-Philipsen, B. D., van der Maas, P. J., & van der Wal, G. (2006). Terminal sedation and euthanasia: a comparison of clinical practices. Archives of Internal Medicine, 166(7), 749-753.

Robles, A. F., Couderc, B., & Caunes-Hilary, N. (2022). Entre accords et contretemps en fin de vie: Les enjeux temporels de la sédation profonde et continue jusqu’au décès en cancérologie. Revue de Bioéthique de Nouvelle-Aquitaine, (9), 7-18.